是 否 1. 你目前有在醫療中嗎？ 2. 你是否曾因手術或嚴重疾病而住院？ 3. 你是否服用藥物包括非處方藥品。如果有你目前服用什麽藥物？ 4. 你是否有抽煙？ 5. 你是否喝酒或使用古柯堿及其它麻醉藥物？		是 否 6. 你是否對下列藥品有過敏？ 局部麻醉品 盤尼西林或其它抗生素 磺胺類 巴比托鹽酸 鎮靜劑 阿司匹林 其它 7. 女性填寫 你是否懷孕？ 你是否餵母乳？ 你是否服用避孕藥？
8. 你是否有過下列症狀？
是 否 高血壓 心臟病 風濕性熱 氣喘 低血壓 癲癇 白血病 糖尿病 腎臟病 愛滋病帶原 甲狀腺疾病 心律調節器 心雜音 心絞痛		是 否 貧血 癌症 關節炎 假體關節置換 肝炎 性病 胃潰瘍 頭痛 花粉熱 / 過敏 肺結核 放射線治療 青光眼 體重大量下降 呼吸系統疾病

是 否 1. 你刷牙或使用牙線時牙齦是否有流血？ 2. 你是否有任何牙齒感覺疼痛？ 3. 你是否覺得口腔中有任何腫塊或傷口？ 4. 你是否曾經有頭頸部或顎骨受傷？ 5. 你是否有下列顎關節問題？ 滴答聲 疼痛（躡關節，耳朵，臉側） 口腔難以張開與閉合 難以咀嚼

是 否 6. 你的牙齒是否對冷熱敏感？ 你的牙齒是否對甜或酸的食物敏感？ 你是否有咬牙或磨牙習慣？ 你是否常咬嘴唇或臉頰？ 你過去是否有拔牙上的困難？ 你做過牙齒矯正嗎？ 你是否曾有拔牙後血流不止的情形？