新客戶信息表 (English)
患者信息表
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保險信息
第一優先牙醫保險公司名稱 
保險代號 保險組號 
被保險人姓名 社安號碼 --
被保險人出生日期(月/日/年) //
患者與被保險人關係(自己/配偶/小孩) 性別(男/女) 
公司名稱 電話 
公司地址 城市 州  郵編 
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雇主地址:(街道,城市,州,郵編) 
保險公司:  保單編號:  保單群組號碼: 
我授權並同意我的牙醫及其團隊進行治療,包括但不限於局部麻醉,鎮痛,以及其它類似的可能必要的治療手段。
我明白需要擔負牙科治療的所有費用。我同意將群組保險的付款直接支付給牙科診所,否則應由我支付。我授權牙醫可以發布保障利益支付的所有必要信息。
患者或責任方簽名: X   日期:
ADAIDM/12-08

醫療病歷
儘管我們的牙科團隊主要處理您的口腔和周圍區域,但您身體的健康狀況會影響到所接受的治療。特定身體狀況或藥物可能與您所接受的治療手段產生不良反應。所以請盡可能準確地回答以下問題,謝謝!
您目前在接受護理嗎? 如果是,請說明: 
您是否曾住院或接受大手術? 如果是,請說明: 
你是否有過嚴重的頭部或頸部受傷? 如果是,請說明: 
您是否曾經服用過芬芬(Phen-Fen),右芬氟拉明(Redux),福善美(Fosamax)?
您是否有特殊飲食習慣? 如果是,請說明: 
您是否吸煙?
您是否在服用管制類藥品? 如果是,請說明: 
請列出所有您正在服用的藥物: 
您是否對下列任何藥品過敏?
如果是,請說明: 

女性填寫
您是否已懷孕或正在備孕中? 在服用口服避孕藥? 哺乳中?
您是否患有或曾經患有下列任何一種疾病?
請說明: 

簽名
我確信上述信息準確無誤。我明白提供不正確的信息可能對我(或我的病人)的健康造成危害,我不會要求我的牙醫或他/她的牙科團隊的中的任何成員,對我在填寫此表格時所犯的錯誤或遺漏負責。如果上述醫療狀況有任何變化,我有責任通知我的牙醫。
患者或責任方簽名: X   日期:
ADAIDM/12-08

客戶權利和HIPAA授權
以下內容根據不時修訂的1996年《健康保險隱私及責任法案》(“HIPAA”),詳細說明了您對此授權的權利。
1.
如果您對此授權有不理解的地方,請告訴您的提供商,提供商將向您解釋。
2.
您有權隨時撤銷或取消此授權,但以下情況除外:(a)基於該授權,資料已一定程度上被共享; (b)此授權已被用於作為獲得保險的條件。要撤消或取消此授權,您必須以書面形式將請求提交給位於下面地址的提供商(請輸入提供商的地址):
3.
您可以拒絕簽署此授權書。您拒絕簽署不會影響您獲得治療,付款,註冊或獲得福利的資格。但是,如果您已授權提供商向第三方披露有關您的信息,則可能需要您在接受治療之前完成此授權表。如果您拒絕簽署此授權書,並且您已授權提供者向第三方披露有關您的信息,那麼您的提供商有權決定在其執業中不為您進行治療或不接受您作為患者。
4.
根據您的授權條款,您的資料一旦脫離該診所,診所將無法約束接收者如何使用它。您需要注意,此時您的資料可能不再受HIPAA的保護。如果接收此資料的個人或實體不是醫療保健提供商或聯邦隱私法規所涵蓋的健康計劃,則上述信息可能會洩露給其他個人或機構,並且不再受這些法規的保護。
5.
您可以查看或複制受保護的牙科信息,依據此授權使用或披露。您無權訪問以下受保護的牙科信息:心理治療說明,為法律程序而彙編的信息,《臨床實驗室改進法》(“ CLIA”)禁止訪問的實驗室結果或特定研究實驗室持有的信息。此外,如果提供商合理地認為訪問可能會對您或其他人造成傷害,則將拒絕訪問。如果訪問被拒絕,您可以向持牌醫療保健專業人員詢求其他意見,費用由您承擔。
6.
如果該診所起草的此授權,則您 應當 收到一份授權的簽名副本。
7.
有關完成使用和披露心理治療記錄授權的特別說明。 HIPAA對某些被稱為“心理治療記錄”的病歷提供特殊保護。心理健康專業人員(例如心理學家或精神病醫生)在任何介質上記錄的所有心理治療記錄必須由作者保存,並與其他患者的病歷分開歸檔,以保持更高的保護標準。在HIPAA中,“心理治療筆記”的定義是由醫療保健提供者記錄的筆記,撰寫者是心理健康專業人士,其在私人諮詢會議或小組、聯合或家庭諮詢會議期間記錄或分析談話內容.這些內容單獨歸類,與個人的其它病歷分開。 “心理治療注意事項”的定義不包括以下內容:(a)藥物處方和監控,(b)諮詢會議的開始和結束時間,(c)提供的治療方式和頻率,(d)臨床測試的結果, (e)任何摘要:診斷,功能狀態,治療計劃,症狀,預後和最新進展。除HIPAA中規定的有限情況外,為了使醫療提供者向第三方發布“心理治療記錄”,作為心理治療記錄主體的客戶必須簽署此授權書,以明確允許發布心理治療筆記。該授權必須與發布其它牙科記錄的授權分開
8.
您有權要求提供商或其業務夥伴提供您受保護的牙科信息的會計披露。最長會計披露週期為接受會計請求之前的六年。以下情形提供商無須提供會計披露:(a)治療,收付款或牙科保健業務; (b)給您或您的個人代表; (c)告知個人牙科保健涉及的人員,或牙科保健的費用,災害救濟,或設施目錄; (d)依據授權; (e)數據集有限; (f)為了國家安全或情報目的; (g)出於某些目的而向懲教機構或執法人員提供囚犯或被拘禁人員的信息; (h)因其他原因而被允許或要求的使用或披露。請暫時擱置向牙科監督機構和執法人員要求會計披露,因為他們的書面陳述認為會計披露非常可能妨礙他們的行動。
授權簽名: 如上所述,我授權發布我受保護的牙科信息。我了解此授權是自願的,所披露的信息受法律保護,並且使用/披露信息的方式符合我的指示。根據此授權使用和/或披露的信息可能會被接收方再次披露,除非接收方所在州的法律限制了使用和/或公開我受保護的機密牙科信息。
客戶簽名: 
個人代表簽名: 
與客戶的關係(如果是個人代表): 
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