COVID-19大流行緊急牙科治療同意書 (English)
我, , 了解並自願同意在COVID-19大流行期間完成緊急牙科治療。
我知道COVID-19病毒的潛伏期很長，在此期間該病毒的攜帶者可能不會出現症狀，但卻仍然具有高度傳染性。由於目前病毒檢測技術的限制，無法確定誰感染或沒有感染病毒。
牙科治療過程中會產生水噴霧，正是該疾病的傳播方式。噴霧的超細性質使其可以在空氣中停留數分鐘甚至數小時，從而傳播COVID-19病毒。
  • 我理解由於其他牙科病人攜帶病毒的機率，病毒的特徵，以及牙科手術的特徵，僅在牙科診所出現就有較高風險感染病毒。 (草簽)
  • 我已經了解CDC，ODA和ADA的指導準則，在當前的大流行中，不建議進行所有非緊急牙科護理。到牙科診所應僅限於治療疼痛，感染，明顯抑制牙齒和口腔正常運轉的疾病，以及可能在接下來的3至6個月內導致上述病症的問題。 (草簽)
  • 我確認我正在尋求治療的病症符合上述標準。 (草簽)
我確認我沒有出現下面列出的COVID-19的任何症狀：
  • 發熱
  • 呼吸急促
  • 乾咳
  • 流鼻涕
  • 咽喉痛
  • (草簽)
我知道航空旅行會大大增加我感染和傳播COVID-19病毒的風險。美國疾病預防控制中心（CDC）建議與任何有此疾病的人保持至少6英尺的距離，持續14天，但對於牙科醫生來說不可能做到。 (草簽)
  • 我確認在過去的14天中沒有離開美國去到受COVID-19影響的國家旅行。 (草簽)
  • 我確認在過去的14天內，我沒有乘商業航空公司，公共汽車或火車在美國國內旅行。 (草簽)
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